Peut-on maigrir durablement grâce à la chirurgie ?

Les principales méthodes de chirurgie de l’obésité

Lorsque l'obésité est massive, elle devient l'affaire du chirurgien…

La lipectomie abdominale

La lipectomie consiste à enlever la graisse en excès de façon chirurgicale. Cette méthode ne peut convenir que lorsque l’excès de graisse est localisé et non pas lorsqu’il est réparti sur tout le corps. On pratique surtout des lipectomies au niveau de l’abdomen, lorsque celui-ci est volumineux et quand son encombrement constitue une gêne sérieuse.
Cette opération est lourde et risquée du point de vue chirurgical. Les suites opératoires sont pénibles et douloureuses.
Selon la théorie adipocytaire de Bjornstaup, la graisse ne devrait pas pouvoir revenir à l’emplacement opéré, car le stock de cellules graisseuses ou adipocytes du corps serait fixe : les cellules enlevées le seraient définitivement. Cette théorie n’est cependant pas acceptée par tous. Quoi qu’il en soit, rien n’empêche après l’opération que la graisse se localise dans d’autres emplacements du corps.

Chirurgie des lipodystrophies : la lipoaspiration

On peut pratiquer des lipectomies de zones graisseuses ou cellulitiques : "jambes en poteaux", "culottes de cheval", "pantalons de zouave", bedons, doubles mentons, bajoues.
On pratique aujourd’hui une lipoaspiration, technique mise au point par un médecin français, le docteur Yves-Gérard Illouz, en 1977. À partir d’une petite incision de la peau, on introduit une canule mousse et on pratique des tunnels sous la peau de tous les côtés en aspirant la graisse au moyen d’un puissant aspirateur.
Les résultats sont satisfaisants, après quelques mois… à condition de ne pas reprendre de poids ! Il convient donc de n’opérer que les personnes qui ne sont pas en surpoids, ou qui ont déjà maigri et dont le poids est stable depuis au moins 6 mois, qui ont néanmoins des poches graisseuses résiduelles.

Chirurgie de l’intestin : le shunt jejuno-iléal

L’opération, pratiquée depuis les années 1970, consiste à aboucher le début de l’intestin à la dernière partie de l’intestin grêle, l’iléon. La majeure partie de l’intestin étant mise hors circuit, les aliments consommés ne sont que très faiblement digérés. On maigrit alors rapidement : 5 à 6 kilos par mois le premier semestre, puis 3 kilos par mois ensuite. Au bout de trois ans, le poids se stabilise. En théorie, l’idée est séduisante puisque la personne n’a pas à se priver de manger pour maigrir.
Cette opération est en fait très lourde et induit de nombreuses nuisances : on observe des diarrhées importantes et débilitantes, une perte de sodium, de potassium, de calcium et de magnésium, une carence en vitamines liposolubles, une intoxication endogène à l’acide oxalique, une perte d’appétit. Les complications sont graves : troubles cardiaques parfois mortels, fragilisation osseuse, douleurs musculaires et articulaires, déficiences des reins et du foie, troubles psychiatriques.

Chirurgie de l’estomac : la gastroplastie

L’ablation de l’estomac ou gastrectomie est abandonnée car trop nocive. On pratique depuis les années 1980 la gastroplastie, qui consiste à réduire la taille utile de l’estomac sans enlever celui-ci. Les opérations les plus couramment pratiquée aujourd’hui sont la gastroplastie verticale par agrafage, le cerclage gastrique et le by-pass gastrique.
Dans la GASTROPLASTIE VERTICALE PAR AGRAFAGE, on pose verticalement quatre rangées d’agrafes afin de réduire la poche gastrique, et on crée un chenal d’évacuation étroit que l’on renforce au moyen d’un collier extérieur inextensible en Marlex®, en Prolène® ou en Gortex® afin qu’il ne se distende pas à l’usage.
Le CERCLAGE GASTRIQUE consiste à entourer l’estomac d’un anneau en silicone qui délimite une poche supérieure d’environ 15 cm3. À l’intérieur de la bande de silicone se trouve un ballonnet raccordé à un petit boîtier qu’on implante dans la paroi de l’abdomen. On peut ainsi accentuer ou au contraire diminuer le rétrécissement de l’estomac à la demande. L’opération peut être réalisée sous cœlioscopie.
Le BY-PASS GASTRIQUE ou court-cuircuit gastro-intestinal est très pratiqué aux États-Unis, mais moins en Europe. Cette opération n’est pas une simple gastroplastie et l’opération est plus lourde : on ferme totalement l’estomac au moyen d’agrafes en laissant en haut une poche d’environ 10 à 20 ml, puis on abouche cette poche à une anse intestinale en Y. Cette opération favorise ce qu’on appelle le "DUMPING SYNDROME": l’ingestion d’aliments riches en sucres et en graisses provoque, après une dizaine de minutes, un malaise grave, avec pâleur, transpiration et palpitations. Certains chirurgiens pensent que c’est là un bon moyen pour décourager leurs patients d’abuser d’aliments riches à la suite de l’opération…

La chirurgie de l’estomac n’est pas dénuée de danger. Outre les accidents liés à l’opération elle-même, la personne opérée peut souffrir de carences, surtout dues aux vomissements répétés et persistants, et aussi à un dégoût pour certains aliments, en particulier les viandes. On observe aussi des manifestations de dénutrition, des troubles nerveux, des anémies. La tendance aux boulimies et aux compulsions alimentaires est courante. Des dépressions et des troubles psychiatriques divers semblent fréquents. Le devenir à long terme de ces patients est cependant mal connu.

Voir aussi le compte rendu de la réunion du 14/6/2003 à Paris, organisée par Allegro Fortissimo : La chirurgie digestive et la chirurgie plastique dans l'obésité

Le ballonnet dans l’estomac

Le GEGB ("Garren Edward’s Gastric’s Bubble") est employé aux États-Unis, tandis que l’Europe lui préfère le Ballobes® ou ballon danois, mis au point par le docteur Nieben.
L’idée est de réduire le volume utile de l’estomac sans avoir à opérer. On introduit le ballonnet dans l’estomac au moyen d’une sonde, puis on gonfle. On peut aussi enlever le ballonnet en perçant celui-ci au moyen d’une sonde.
Selon ses promoteurs, le fait d’avoir l’estomac artificiellement plein fournirait au patient une sensation de plénitude et diminuerait la sensation de faim. Les inconvénients du ballonnet sont des vomissements si on mange de trop grands volumes et parfois des douleurs. L’efficacité de la méthode est discutée.

À qui s’adresse la chirurgie de l’obésité ?

Théoriquement et selon les Recommandations françaises pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l’obésité de 1998, ces opérations s’adressent aux personnes :

qui ont un excès de poids massif, avec un BMI (Body Mass Index ou IMC, Indice de Masse Corporelle) supérieur à 40;
qui ont suivi des traitements amaigrissants selon des méthodes éprouvées durant au moins une année et qui ne sont pas parvenues à maigrir;
qui ont des problèmes de santé sérieux liés à leur surpoids;
qui n’ont pas de troubles du comportement alimentaire de type compulsif, qui n’ont pas de problèmes psychosociaux ou psychiatriques.

La décision opératoire doit être prise par une équipe pluridisciplinaire et non par le chirurgien seul. L'équipe doit s'assurer du caractère réellement éclairé du consentement donné par le patient et de sa motivation à observer une procédure de suivi médical global les 5 ans qui suivent l'intervention.
Le risque majeur de ces opérations est celui de leur banalisation. En pratique, respecter ces critères revient à n’opérer que de façon exceptionnelle.

Notre point de vue sur la gastroplastie

Les personnes trop "avides" (ou encore "orales"), qui ont une attente de solution magique sont les candidats les plus nombreux à la gastroplastie, et en même temps, sans doute les candidats les plus contestables. Une autre caractéristique courante de ces personnes est leur centrage sur le monde extérieur et leur faible capacité à prendre conscience de leurs pensées et sentiments. Que des personnes au mode de pensée opératoire fasse appel à la chirurgie ne devrait pas surprendre. Que cette conjonction soit parfois explosive est dans l'ordre des choses.
Les recommandations définies en 1998 par la conférence de consensus (voir ci-dessus) ne sont bien souvent pas respectées. On opère fréquemment des personnes ayant un IMC inférieur à 40. Le "délai de réflexion" d’un an passe fréquemment à quelques semaines. L’avis d'un médecin nutritionniste ne semble plus indispensable; le psychiatre, parfois devenu psychologue (non médecin) donne simplement un avis de "non contre-indication" de la chirurgie au terme d’un seul entretien. On opère des personnes sans que le suivi autre que chirurgical soit clairement défini. Le suivi après l'opération est trop fréquemment réduit à sa plus simple expression, du fait de l'absence de motivation des personnes opérées (ce manque de motivation à se faire suivre après l'opération, qui devrait normalement être détecté avant l'opération, est en théorie un critère d'exclusion).
Une personne n'accepte généralement de se faire suivre que dans la mesure où elle a intégré le caractère non magique, la valeur partielle, de l'opération. C'est rarement le cas: l'attente vis-à-vis de l'opération est le plus souvent d'ordre magique. On croit que l'opération suffira à résoudre tous les problèmes. La personne opérée doit la plupart du temps faire face à des problèmes peu pris en considération: il lui faut assumer les changements entraînés par cette perte de poids si désirée, et les conséquences qui en découlent (modification radicale de l'image du corps, du personnage social, confrontation avec la séduction et la sexualité). Or plus on perd rapidement du poids, et plus il est difficile pour la personne de se restructurer mentalement. Devenir une personne mince nécessite la plupart du temps un travail psychique complexe, parfois long et difficile.
On peut donc légitimement s'inquiéter de la légèreté avec laquelle se prennent parfois les décisions d'opérer, du manque de préparation psychologique préalable (il ne devrait pas s'agir seulement "d'information"), du manque de suivi psychologique après l'opération. La gastroplastie devrait être une méthode d'exception, et devrait, quand on l'estime indiquée, constituer un temps particulier dans une prise en charge globale. Au lieu de quoi la chirurgie fait figure trop souvent de panacée, et pas uniquement dans l'esprit des patients, mais aussi pour bien des membres du corps médical.

Concernant les gastroplasties, rappelons tout d’abord qu’on connaît mal le devenir des opérés sur le long terme. Il semble en particulier que la poche de gastroplastie ait tendance à se dilater après un an ou deux, si bien que les résultats à long terme ne peuvent être garantis.
De plus, la première cause de mortalité sur le long terme semble être… le suicide (G. Gilkes-Dumas. Compte-rendu de GAMM infos, lettre du Groupe des Assurances Mutuelles Médicales, N°13, juin 2000). On comprend qu’après avoir maigri et cru qu’on était enfin tiré d’affaire, se mettre à regrossir, ou bien sombrer dans des troubles du comportement alimentaire incontrôlables puisse conduire à la dépression et au suicide.
Sur le court terme, les problèmes rencontrés sont surtout des problèmes infectieux obligeant à de multiples opérations, des nécroses cutanées, des complications résultant d’erreurs chirurgicales.

Les lipposuccions ne sont pas non plus l’opération banale et sans risque que l’on présente habituellement. En France, les médecins pratiquant des lipposuccions ne sont pas toujours qualifiés pour le faire, soit parce qu’ils s’agit de chirurgiens sans compétence en chirurgie esthétique (30% des cas), soit parce qu’ils ne sont pas même chirurgiens (23% des cas)! Les plaintes en France l’ont été pour décès, séquelles importantes, ou mauvais résultat esthétique. Depuis 1994, le SOU MEDICAL, qui assure une grande partie du corps médical français, ne garantit plus les risques secondaires à une lipposuccion réalisée par un praticien non chirurgien (C. Gerson, G. Gilkes-Dumas. Compte-rendu de GAMM infos, lettre du Groupe des Assurances Mutuelles Médicales, N°13, juin 2000).

L'enquête menée par l'Union régionale des caisses d'assurance maladie de la région Rhône-Alpes en 2001, citée par l'hebdomadaire Le Point N° 1563 du 30/8/2002, conforte cette position: dans 23% des cas, les indications médicales ne sont pas respectées, dans 74% des cas il n'y a pas eu de prise en charge spécialisée bien conduite avant opération, et c'est dans 84% des cas qu'il n'y a pas de prise en charge multidisciplinaire. La motivation du patient, son degré d'adhésion au projet thérapeutique, les troubles psychologiques et psychiatriques ne sont trop souvent pas pris en compte. Les risques de l'opération, le fait qu'il s'agisse d'une technique encore expérimentale ne sont pas explicités au patient. De plus, la même enquête montre qu'il est de plus en plus fréquent que des personnes ayant seulement une obésité modérée soient opérées.
La CNAM nationale elle aussi s'inquiète : le nombre de gastroplasties est passé de moins de 100 en 1995 à 10000 actuellement. Il semble que 20 à 30% des interventions ne respectent pas les indications, que dans la majorité des cas, les personnes ne sont ni préparées à l'opération ni suivies correctement (Le Quotidien du Médecin, N°7314, 11/4/2003, p 15).
Une grande prudence est donc plus que jamais recommandée en ce qui concerne la chirurgie de l'obésité !